Bệnh hiểm nghèo là gì? Bệnh hiểm nghèo nào được BHYT chi trả?

Bệnh hiểm nghèo là gì?

Hiện nay, chưa có định nghĩa chính thức về bệnh hiểm nghèo. Thuật ngữ bệnh hiểm nghèo được giải thích trong nhiều văn bản khác nhau:

Theo khoản 4 Điều 3 Nghị định 140/2021/NĐ-CP quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào trường giáo dưỡng và cơ sở giáo dục bắt buộc:

Người mắc bệnh hiểm nghèo là người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như: Ung thư giai đoạn cuối, bại liệt, phong hủi, lao đa kháng thuốc, xơ gan cổ trướng, suy tim độ III trở lên, suy thận độ IV trở lên, nhiễm HIV đã chuyển giai đoạn AIDS hoặc bệnh khác có văn bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên xác nhận là bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Y tế.

Theo khoản 4 Điều 8 Nghị quyết 02/2018/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng Điều 65 của Bộ luật Hình sự về án treo:

Mắc bệnh hiểm nghèo là trường bị bệnh nguy hiểm đến tính mạng, khó có phương thức chữa trị, như: Ung thư giai đoạn cuối, xơ gan cổ trướng, lao nặng độ 4 kháng thuốc, bại liệt, suy tim độ 3, suy thận độ 4 trở lên; HIV giai đoạn AIDS đang có các nhiễm trùng cơ hội không có khả năng tự chăm sóc bản thân và có nguy cơ tử vong cao.

Căn cứ các quy định trên, có thể hiểu bệnh hiểm nghèo là bệnh nguy hiểm đến tính mạng và khó có phương thức chữa trị. Trong đó:

- Sự nguy hiểm đến tính mạng có thể gây ra bởi:

• Những tác động nghiêm trọng lên cơ thể ở thời điểm hiện tại

• Diễn tiến qua giai đoạn sau nhanh chóng

• Hoặc bệnh diễn tiến từ từ nhưng lại khó điều trị và có nguy cơ cao gây ra suy yếu, tật nguyền hoặc tử vong.

- Phương pháp điều trị thuộc mức độ khó, đòi hỏi kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư… cao cấp, liệu trình điều trị đặc biệt, kéo dài, bám sát thực tế, khó đoán định trước. Khả năng điều trị thành công phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, nguyên nhân, tình trạng bệnh, sức khỏe và cơ địa người bệnh…

Một số bệnh hiểm nghèo khá quen thuộc bao gồm: ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong hủi, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS, suy tim, suy thận…

Yếu tố quyết định khả năng chữa khỏi các bệnh này là điều trị đúng và kịp thời. Tuy nhiên, chi phí điều trị tốn kém là một trong những nỗi lo lớn nhất của người mắc bệnh hiểm nghèo và gia đình họ.

Bệnh hiểm nghèo nào được BHYT chi trả?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm phục vụ, bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. Khi ốm đau, bệnh tật hoặc xảy ra các sự cố, tai nạn ngoài ý muốn, bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ, giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ viện phí để người dân được chăm sóc sức khỏe tốt nhất.

Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo có bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Mức hỗ trợ chi phí chữa trị bệnh hiểm nghèo sẽ phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế chứ không phụ thuộc vào loại bệnh mà người tham gia bảo hiểm y tế mắc phải.

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến như sau:

* Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

• Quân nhân, sỹ quan chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;

• Học viên cơ yếu hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

• Trẻ em dưới 06 tuổi;

• Người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

• Khám, chữa bệnh 01 lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng:

• Người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

• Thân nhân người có công với cách mạng, trừ thân nhân người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

• Người thuộc hộ cận nghèo.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì chỉ được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

* Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến:

- Tại các bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Tại các bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

Nguồn: Sưu tầm Internet